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類 別：保險法規(guī)文 號：浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]19號頒發(fā)日期：2019-09-15
地 區(qū)：浙江行 業(yè)：全行業(yè)時效性：有效
各市、縣（市,、區(qū)）人民政府：
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)[2019]10號）精神,，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作,，結(jié)合我省實際情況,，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合制定了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》,。經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請結(jié)合實際,，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
浙江省醫(yī)療保障局
浙江省財政廳
浙江省衛(wèi)生健康委員會
國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局
2019年9月11日
浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)[2019]10號）精神,，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作,，特制定本方案。
一,、主要目標(biāo)
通過“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一保障制度,、統(tǒng)一參保登記,、統(tǒng)一基金征繳管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù),，整合兩項保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力,，提升管理綜合效能,，降低管理運(yùn)行成本，建立健全適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、長期穩(wěn)定可持續(xù)的兩項保險合并實施制度體系和運(yùn)行機(jī)制,，確保兩項保險合并實施后基金安全運(yùn)行。
二,、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一保障制度,。以設(shè)區(qū)市為單位，統(tǒng)一參保繳費(fèi)和待遇享受等相關(guān)政策,，研究制定兩險合并實施細(xì)則,，市域范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一參保登記,。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險,。各地應(yīng)充分利用全民參保登記庫，摸清底數(shù),，做到應(yīng)保盡保,。參保人員應(yīng)按其職工基本醫(yī)療保險參保地一并參加生育保險，辦理兩項保險參保登記,。兩項保險在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保人員轉(zhuǎn)移參保過渡期到2019年12月31日止,，過渡期期間仍在原參保地參保。過渡期結(jié)束后統(tǒng)一轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險參保地參保,，按新參保地政策繳納保費(fèi)并享受待遇,。
（三）統(tǒng)一基金征繳和管理,。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金,，統(tǒng)一征繳,，統(tǒng)一基數(shù)。用人單位在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率為合并實施前兩項保險繳費(fèi)費(fèi)率之和,，在職職工個人繳費(fèi)費(fèi)率維持不變,，個人不繳納生育保險費(fèi)。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率不變,。在當(dāng)前減稅降費(fèi)的環(huán)境下,，各地要穩(wěn)妥實施，保證不增加企業(yè)負(fù)擔(dān),。
職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度,，不再單列生育保險基金收入，在職職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出二級科目,，并下設(shè)醫(yī)療費(fèi)用支出和生育津貼支出進(jìn)行明細(xì)核算,。全省各統(tǒng)籌區(qū)在2019年底前完成兩項保險的財務(wù)報表合并。建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制,，堅持基金運(yùn)行情況公開,，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督,，確?；鸢踩\(yùn)行。
（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理,。全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中,，并充分利用協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。按照“最多跑一次”改革要求,，利用現(xiàn)有醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng),，逐步實現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)控和審核,，有效控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,。
（五）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施后,，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理,，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算,。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺,，實行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺可暫時保留,，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺,。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準(zhǔn)確反映基金運(yùn)行,、待遇享受人員,、待遇支付等方面情況。
（六）確保待遇享受人員生育期間的生育保險待遇不變,。確保生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼按規(guī)定及時足額支付,，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。兩項保險合并實施后,，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi),，原則上按生育保險限額方式結(jié)算，超過限額部分,，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金支付,。治療因生育引發(fā)的疾?。ú±砣焉?、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付,。按項目付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū),，逐步向按限額付費(fèi)方式過渡。積極推進(jìn)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種,、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi),。生育津貼支付天數(shù)按照《浙江省女職工勞動保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行。統(tǒng)一和規(guī)范生育津貼計發(fā)口徑,，計發(fā)生育津貼時采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應(yīng)與該用人單位申報社會保險繳費(fèi)時核定的職工工資口徑一致,。
參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼,。
（七）確保制度可持續(xù),。各地要通過整合兩項保險基金增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。研判當(dāng)前和今后人口形勢對生育保險支出的影響,，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力,。按照“盡力而為、量力而行”的原則,，堅持從實際出發(fā),，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期,。跟蹤分析合并實施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu),，完善生育保險監(jiān)測指標(biāo),。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則,，建立費(fèi)率確定和動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展,。
三,、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央,、國務(wù)院作出的一項重要部署,，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各地要統(tǒng)一思想,，高度重視,，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作,。各級政府分管領(lǐng)導(dǎo)要直接抓,，確保兩項制度合并實施工作落到實處。省醫(yī)療保障局,、財政廳,、人力社保廳、衛(wèi)生健康委,、稅務(wù)局要加強(qiáng)對全省各設(shè)區(qū)市工作指導(dǎo),，各級醫(yī)療保障、財政,、人力社保,、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門要密切配合,，形成合力,，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告,。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。各地要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本方案要求,，根據(jù)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況以及當(dāng)?shù)厣ｋU和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異,、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究,，周密組織實施,，確保參保人員相關(guān)待遇不降低。各設(shè)區(qū)市要加強(qiáng)工作部署，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制,，及時制定兩項保險合并實施的工作細(xì)則,，明確路線圖、時間表,，督促指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)加快推進(jìn)落實,，重點研究好財務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù),、信息管理,、醫(yī)療管理等銜接工作，確保2019年底前兩項保險合并實施工作順利完成,。
（三）加強(qiáng)政策宣傳,。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策,，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，有利于提高基金共濟(jì)能力,、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān),、提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率，切實為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好社會氛圍,。
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