銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83號(hào)

各銀保監(jiān)局,，各保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

為進(jìn)一步落實(shí)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（銀保監(jiān)會(huì)令2019年第3號(hào)）有關(guān)要求,，規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)行為,，切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)化服務(wù)水平，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)健發(fā)展,，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一,、明確服務(wù)要求

（一）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)，是指對(duì)客戶(hù)健康進(jìn)行監(jiān)測(cè),、分析和評(píng)估,，對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，控制疾病發(fā)生,、發(fā)展,，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢,、健康咨詢(xún),、健康促進(jìn),、疾病預(yù)防、慢病管理,、就醫(yī)服務(wù),、康復(fù)護(hù)理等。

（二）保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)的目的,，是通過(guò)預(yù)防疾病發(fā)生,、控制疾病發(fā)展、促進(jìn)疾病康復(fù),，降低疾病發(fā)生率,、提升健康水平；豐富健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)涵,，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)能力,；促進(jìn)健康服務(wù)資源的合理使用，優(yōu)化健康服務(wù)資源的配置與整合,。

（三）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)應(yīng)當(dāng)在遵守國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定的前提下,，符合科學(xué)、安全,、有效的要求,，不得開(kāi)展涉及以下情形的服務(wù)：

1.自行開(kāi)展屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務(wù),；

2.安全性不確切或明確存在安全性問(wèn)題,；

3.涉及倫理風(fēng)險(xiǎn)或存在倫理問(wèn)題；

4.未經(jīng)醫(yī)學(xué)證實(shí)的技術(shù)和方法或已被證實(shí)無(wú)效的技術(shù)和方法,；

5.無(wú)法客觀(guān)評(píng)價(jià)或結(jié)果不可靠的檢測(cè)方法,；

6.與客戶(hù)健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù)；

7.其他不適合開(kāi)展的服務(wù),。

（四）保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)應(yīng)遵循以下要求：

1.根據(jù)公司自身服務(wù)能力,、客戶(hù)需求和健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特性，科學(xué)合理設(shè)定健康管理服務(wù)內(nèi)容,、確定服務(wù)價(jià)格,；

2.主動(dòng)告知客戶(hù)健康管理服務(wù)的內(nèi)容、流程,、標(biāo)準(zhǔn),、期限以及注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得客戶(hù)的知情同意,。如有第三方服務(wù)合作機(jī)構(gòu)參與,，須一并告知；

3.獲取客戶(hù)健康數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得客戶(hù)授權(quán)同意,；

4.未經(jīng)客戶(hù)授權(quán)不得對(duì)外提供客戶(hù)個(gè)人信息或任何健康數(shù)據(jù),，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護(hù)個(gè)人隱私,；

5.建立客戶(hù)健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)反饋及投訴處理機(jī)制；

6.其他要求,。

（五）保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任條款中的,，其分?jǐn)偝杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容,，同時(shí)在精算報(bào)告中說(shuō)明其定價(jià)依據(jù),。

保險(xiǎn)公司單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價(jià)格,。

單獨(dú)提供健康管理服務(wù)的,，不得與保險(xiǎn)產(chǎn)品捆綁強(qiáng)制銷(xiāo)售，不得強(qiáng)制要求購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù),。

二,、規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)行

（六）保險(xiǎn)公司應(yīng)建立覆蓋健康管理服務(wù)全流程的相關(guān)管理制度，指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)健康管理服務(wù)的管理和實(shí)施,。

（七）從事健康管理服務(wù)的人員應(yīng)具有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí),、相關(guān)醫(yī)學(xué)教育背景或者取得健康管理師職業(yè)資格證書(shū)。

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康管理人才隊(duì)伍培養(yǎng)體系,，并對(duì)健康管理服務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn),。

（八）保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康管理服務(wù)信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)客戶(hù)健康信息變化和健康管理服務(wù)的記錄和管理功能。

保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)信息應(yīng)與客戶(hù)投保,、理賠等信息實(shí)現(xiàn)共享,。

（九）保險(xiǎn)公司不能自行開(kāi)展的健康管理服務(wù)，可根據(jù)需要與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu),、醫(yī)療機(jī)構(gòu),、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)合作,，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容,，滿(mǎn)足客戶(hù)多樣化、個(gè)性化的健康需求,。

（十）保險(xiǎn)公司應(yīng)選擇具備其服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)執(zhí)業(yè)許可或經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作,。

保險(xiǎn)公司應(yīng)充分運(yùn)用衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén),、民政部門(mén),、信用評(píng)估機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等的公開(kāi)信息,，對(duì)健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行遴選,。

（十一）保險(xiǎn)公司應(yīng)在與健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議中增加服務(wù)質(zhì)量的約定內(nèi)容、違約條款以及違約中止合作相關(guān)條款，明確服務(wù)責(zé)任,，保護(hù)客戶(hù)合法權(quán)益,。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后,，將相關(guān)情況報(bào)送保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),。

保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)的定期評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用,，督促服務(wù)機(jī)構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量,，提升服務(wù)水平。

（十二）保險(xiǎn)公司應(yīng)向社會(huì)公眾披露其健康管理服務(wù)相關(guān)信息,，在公司官網(wǎng)上對(duì)包含健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品或單獨(dú)提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目,、合作機(jī)構(gòu)名單等進(jìn)行信息披露。披露信息應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí),、完整,、及時(shí)、有效的原則,，不得有虛假記載,、誤導(dǎo)性陳述和重大遺漏。

（十三）保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范開(kāi)展和提供健康管理服務(wù),。保險(xiǎn)公司總公司對(duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任,。總公司應(yīng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理業(yè)務(wù)情況進(jìn)行定期檢查,，并將檢查結(jié)果報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu),。

（十四）保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，針對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題或重大風(fēng)險(xiǎn)事件,，對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以?xún)?nèi)部問(wèn)責(zé),，并將問(wèn)責(zé)情況報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu),。

三,、強(qiáng)化監(jiān)督管理

（十五）健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息每半年報(bào)送一次。每年7月31日之前報(bào)送本年度上半年業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)情況,；每年1月31日之前報(bào)送前一年度業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)情況和健康管理業(yè)務(wù)開(kāi)展情況報(bào)告,，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整,、有據(jù)可查,。

（十六）健康管理服務(wù)中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險(xiǎn)公司應(yīng)第一時(shí)間啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急工作預(yù)案,，組織開(kāi)展處置工作并及時(shí)向銀保監(jiān)會(huì)及其所在地派出機(jī)構(gòu)報(bào)告有關(guān)情況,。

（十七）銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)依法采取多種形式，對(duì)保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)保險(xiǎn)公司違規(guī)開(kāi)展健康管理服務(wù)損害客戶(hù)合法權(quán)益,、出現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生惡劣影響的,，依法采取相應(yīng)監(jiān)管措施，并可依法進(jìn)行行政處罰,；涉嫌犯罪的,，依法移交司法機(jī)關(guān)。

（十八）支持保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)積極開(kāi)展行業(yè)自律,，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法,、合規(guī)開(kāi)展健康管理服務(wù)。支持行業(yè)協(xié)會(huì)按照公開(kāi)透明的工作原則,，探索建立健康管理服務(wù)合作機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系,。支持行業(yè)協(xié)會(huì)建立保險(xiǎn)公司健康管理業(yè)務(wù)交流平臺(tái)，牽頭組織行業(yè)共同制定服務(wù),、技術(shù),、數(shù)據(jù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立相關(guān)信息共享機(jī)制,。

本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行,。《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73號(hào)）同時(shí)廢止,。

附件：保險(xiǎn)公司健康管理業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表

2020年9月6日